2019年11月25日14时48分左右，民乐县紫金府小区18#住宅楼工地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》《建筑业企业资质管理规定和资质标准实施意见》（建市[2015]20号）的规定，县政府成立民乐县紫金府小区“11·25”一般高处坠落事故调查组，由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县总工会、县人社局、县住建局组成的事故调查组负责事故调查。事故调查组通过调查取证、综合分析，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和相关责任人的处理建议，并制定了防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况：
（一）18#住宅楼建设情况
民乐县紫金府小区18#住宅楼为该小区建设三期工程建设项目，建筑面积9966.18平方米，地上十二层，地下二层。2019年6月6日建设单位甘肃****房地产开发有限责任公司向民乐县发展和改革局办理18#住宅楼登记备案手续，8月16日，办理取得建筑工程施工许可证后开工建设，施工单位甘肃**建筑工程有限公司，监理单位甘肃坤隆工程建设监理有限公司，10月25日，甘肃**建筑工程有限公司和甘肃坤隆工程建设监理有限公司接到民乐县住建局停工令后，至10月30日已撤离施工现场。事故发生时18#楼主体工程已完工，防护架、防护网已拆除。门窗、电梯未安装。
2019年10月25日，甘肃****房地产开发有限责任公司和民乐县恒源商贸有限公司签订《民乐紫金府18#、19#门窗安装工程承包合同》，该合同约定18#、19#住宅楼入户门、地下室防火门、楼梯间防火门、井道门的供货与安装工程及合同约定质量保质期内的维保由民乐县恒源商贸有限公司负责实施，工期10月25日至12月20日，合同价43.4119万元。根据住房城乡建设部2015年印发的《建筑业企业资质管理规定和资质标准实施意见》的规定，对金属门窗安装发包不再作资质要求。
11月20日，民乐县恒源商贸有限公司组织民工用吊沙机吊运18#楼的入户门和防火门。该吊沙机是一种便携式吊运机，产品型号500型，起重高度28米，有支架、转臂、限位器、电机、钢丝绳组成，转臂长1.2米，最大额定起重量250公斤，吊运时转臂伸出窗外起吊货物。根据《建设起重机械备案登记办法》规定，民乐县恒源商贸有限公司施工中使用的500型便携式吊运机不具备备案登记条件。
（二）事故发生单位情况
民乐县恒源商贸有限公司，统一社会信用代码********,成立于2013年3月，注册地址民乐宏武综合市场，法人代表陈国典，注册资本1000万元，主要经营范围为建筑材料、装饰装潢材料的批发零售，不锈钢制品、铝合金制品、防盗防火门窗、彩钢的加工销售及安装维修。
陈国典，男，汉族，56岁，身份证号********2330，民乐县三堡镇陈庄村人，紫金府18#楼门窗吊运负责人，民乐县恒源商贸有限公司法人，长期从事门窗吊运、安装工作。
二、事故发生经过、应急救援情况
（一）事故发生经过
2019年11月25日当天民乐县恒源商贸有限公司法人代表陈国典安排民工陈述选、陈冉、陈燕、陈云吊运18#楼2单元的门。14时30分陈冉、陈燕、陈云、陈述选上班后，陈述选在12层负责控制吊沙机电动按钮起吊门，陈燕在4层负责将吊上来的门从阳台口拉入房间，陈冉、陈燕在楼下地面负责入户门和防火门的绑扎和起吊。14时48分左右，陈述选忽然从12层坠落到了地面，一起坠落的有吊沙机和正在向楼上吊运的入户门和防火门（入户门、防火门合计重100公斤）。
（二）应急处置情况
事故发生后，陈燕立即电话通知陈国典，并拨打了120，急救医生到现场检查后确认陈述选已经死亡。
三、死亡人员情况
死者陈述选，男，汉族，现年52岁，务农，身份证号：********2316，民乐县三堡镇陈庄村村民。
四、善后处理情况及经济损失
事故发生后，民乐县恒源商贸有限公司与死者家属积极协商处理，由民乐县恒源商贸有限公司向死者家属支付死者丧葬费、抚恤金及赔偿金陆拾玖点捌万元（￥69.8万元）。
经初步估算，该起事故直接经济损失约柒拾万元（￥70万元）。
五、事故性质和类别
经事故调查组调查取证和综合分析，认定该起事故是一起因违章作业而发生的一般安全生产责任事故。事故类别为高处坠落事故。
六、事故原因
（一）直接原因
1.死者陈述选违章作业，作业时多次被陈国典教育警告严禁靠近阳台口，但他本人安全意识差，不遵守劳动纪律，仍继续靠近阳台口，最终酿成事故。
2.18#楼各楼层阳台口未设置临边防护，陈国典安排民工吊运门，存在极大安全隐患，最终陈述选不慎坠落。
（二）间接原因
1.民乐县恒源商贸有限公司组织吊运作业现场安全管理不到位，吊运作业未采取专门的安全防护措施，未安排专人负责作业现场安全管理。
2.民乐县恒源商贸有限公司对门窗安装工作培训教育缺失，现场门窗安装吊运人员无安全意识，违反安全管理制度和操作规程。
七、事故责任认定及处理建议
经事故调查组调查取证，综合分析，事故责任认定及处理建议如下：
民乐县恒源商贸有限公司在紫金府18#楼吊运作业过程中落实企业安全生产主体责任不到位，现场安全管理缺失，现场风险隐患管控不严，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议由县应急管理局给予民乐县恒源商贸有限公司贰拾万元（￥元）罚款的行政处罚。
陈国典，民乐县恒源商贸有限公司法人代表，紫金府18#楼门窗吊运负责人，在紫金府18#楼吊运作业过程中履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有一定责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议由县应急管理局给予壹万伍仟元（￥15000元）罚款的行政处罚。
八、事故教训及防范措施
为了深刻吸取事故教训，做到举一反三，警钟长鸣，进一步强化安全生产监督管理，全面落实安全生产责任，严防生产安全事故的发生，各部门、各生产经营企业要高度重视，切实把安全生产抓在手上、落实在行动上。
1.民乐县恒源商贸有限公司要进一步建立健全施工现场的安全生产保障体系，制定切实可行的安全管理制度及岗位操作规程，加强对从业人员的培训，切实提高从业人员的自我保护意识、危险辨识和防范事故的能力，要加大施工现场安全检查力度，及时排查消除事故隐患和各种“三违”行为。同时要加强在外施工项目负责人的管理，督促他们严格执行国家安全生产法律法规和本单位的规章制度。
2.建设、施工、监理单位必须切实落实企业安全生产主体责任，加大事故隐患排查治理力度，严格对照相关法律法规和技术标准，根据生产特点进行风险辨识，认真排查治理各类事故隐患，切实提升本质安全水平。
3.建设行业主管部门要严格按照“管行业必管安全”的原则，加强建筑行业领域安全生产监督，强化管理措施，严格执法检查。特别是对违反安全生产法律法规、存在安全隐患严重的施工项目，要采取强硬措施进行治理整顿，该罚的罚，该停的停，决不姑息迁就。
民乐县紫金府小区“11·25”
一般高处坠落事故调查组
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