1944年6月6日，代号“霸王行动” 的诺曼底登陆。
「岭南医是」NO.24 文 | 王日飞
动员一切可以动员的力量来增大供给，这是我的核心观点。政府化还是市场化，国有化还是私有化，什么“化”都可以，什么样的变革我都不反对，但有一条：无论什么样的变革，必须要允许各方面的资源进来参与服务供给，这是最基本的一条。——北京大学国家发展研究院 周其仁教授
如果将由政府主导、以公立医疗机构为主体的医联体建设体系，称之为分级诊疗主战场的话；诸多互联网医疗平台的BOSS们：你们能否开辟与主战场并存的分级诊疗第二战场？其生存空间有多大？
对于追求品质医疗、因线下服务实体建设耗去主要精力的新民营医疗创业者而言，如何融入线上线下有效联动的第二战场？甚至开辟第三战场？
毫无疑问，本文标题的灵感，就是假二战后段“欧洲第二战场”之名。
对当今世界很多国家而言，医改都是一场旷日持久的艰巨挑战。
美国克利夫兰医院CEO 托比·科斯格罗夫 Toby 甚至直言：众所周知，美国的医疗系统是一个烂摊子。
在相当长的时间内，国内医改新出台的政策目不睱接，各种声音激烈争议，但医改的答案似乎从来就没清晰过。
当然，现在医疗领域深化改革的内涵被确定为“五项基本医疗卫生制度”的建立，而分级诊疗则居五项制度之首。
但是，如果说将由政府主导、以公立医疗机构为主体、自上而下的医联体建设，称之为分级诊疗主战场的话;
那么，与此同时，也有一大波市场力量在推动以各种创新技术和模式为基础平台的分级诊疗体系，笔者称之为“第二战场”。
主战场是政府“坚持基本医疗卫生事业的公益性，不断完善制度、扩展服务、提高质量，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务”。笔者将其理解为面向全民的、漫天撒网式的医疗服务体系，不能奢求标准多高、体验多好——重点在广度和公平。
然而，第二战场，则是商业利益驱使、当然诸多机构也有非常多有情怀的，特别是医生作为核心创始人并主导战略方向的机构，在寻找差异化的、现有公立医疗体系难以满足需求的群体，其遵循的是钓鱼式的精细化管理和服务思维。
那么，开拓第二市场的样板案例有没有呢？
曾经的移动医疗算不算？当然是算的，其初衷确实是想让基层、普通的民众无线连接大城市、大三甲医院的大专家，但是，其粗暴地挖公立医院墙角、想当然的互联网思维，仅凭一腔热血，缺乏成熟稳定的价值变现和分配方式的模式，已经被自己所衷情的市场选择与规律狠狠打脸。
于是，市场力量的第一波行动——灰头土脸、铩羽而归。
当然，一个周期性低谷虽然埋葬了不少先驱，但还是有些企业站起来、新的入场者又开始冲锋，颠覆性叫喊声小了，事情更靠谱吗？也许是的。
当医疗服务的核心供给方——医生在不影响医院利益的情况下，真心奔向第二战场的时候，最初的好时机或许真来了。
下面，笔者就分享一个医生在使用某互联网医疗平台一年后萌发的设想，说起来，脑洞颇有点大，靠不靠谱？欢迎辛辣点评（怕…不辣…）。
孙尔维教授系广州某大三甲风湿免疫科的科主任，拥有日本及美国的求学和研究经历。他仍然清楚地记得，2016年11月17日，他基于其患者的开药需求，第一次使用了某个发家于医药电商的七乐康互联网医院，之后，他对这一平台的依赖越来越高，主要是为其当面问诊过的患者提供随访咨询和复诊开药服务。
一年时间，孙尔维教授在七乐康互联网医院服务了1200余名患者，收到近200条评价，只有1条差评——要是真实世界的医患关系如此和谐该多美好。
现在，孙尔维教授对其接待的每一位患者，特别是离其医院比较远的外地患者，在问诊完了之后，都会推荐患者使用七乐康互联网医院按规定的周期随访复诊以及开药，患者每一两周就需要做的一般检验，在其家附近的医院就可以做，再拍照上传到七乐康互联网医院平台，孙尔维教授就可以看到具体指标，以保证随访的安全性和用药准确。一个季度或者半年才需要做一次的深度检查，则还是要求患者来孙尔维教授所在医院。
正是因为对这一平台的信赖，孙尔维教授给笔者描述了他所想象的未来互联网医疗服务模式，并特别表示：这既不影响所在公立医院利益、甚至是正向促进作用，同时也是极为符合分级诊疗的政策导向；此外，笔者还要强调：孙尔维教授设想中的一部分内容，还极其符合传统乡土人情观念，一般民众看病时找熟人才有充分的信任感，也多半是基于此观念。
那么，孙尔维教授的设想究竟是怎么样一个模式呢？
首先，要承认互联网医疗服务的局限性，然后才能在特定的服务领域发挥互联网医疗服务的特殊优势。
也就是说，要先排除掉不适用于互联网或者通过互联网服务风险较大的病种，比如需要外科手术、需要考验医生手法、危急重症患者等诸如之类的就不适用。
与此相对应的，风湿免疫性疾病（孙尔维教授专攻领域）、慢性肝病、男科（笔者也认识一个通过互联网医院平台玩得特溜的大三甲男科专家）、妇科、性病、内分泌疾病、心血管疾病等内科疾病，只要病情不严重，就天然地可以嫁接于具备特殊优势的互联网医疗服务。
以风湿免疫疾病为例，全国患者超过5000万，而医生数量只有5000多一点，参照美国标准，缺口达10倍。
而且，考虑到免疫性疾病的特性，比如，首先是疑难病，难以明确诊断，然后其治疗是一个相当长期的过程，患者一般需要长期服药；但是，很多患者就是因为往返大城市三甲医院、找专家的过程太麻烦、花费过高，很难按要求保持随访和长期遵从规范性治疗，最终造成不可挽回的高致残率、甚至过早死亡。
2015全国多中心大样本的类风湿性关节炎（RA）流行病学诊治现状及社会负担调查（23个省市）显示，RA的患病率为0.28%，致残率为50.3%，而缓解率仅为15.3%，患者诊疗费用达到了8078元/年。
怎么办？孙尔维教授已经充分享受到七乐康互联网医院带来的便利性和患者规范性治疗的显著提升。但在其看来，这还远远不够。
七乐康互联网医院（除了多学科会诊的远程医疗，其实市面上其他互联网医院也基本一样）的在线服务平台，目前只是针对医生个人进行咨询诊疗行为而设计的，但是，孙尔维教授认为一个团队能以更高效率、更高质量去服务患者。
比如，一个人没有办法做到24小时服务，一个团队就可以安排医生值夜班，实现全天候服务；有了高年资的专家和青年医生、乃至医生助理、护士组成的团队，就可以对不同患者、同一患者的不同情况分配合适医生，从而一个专家就可以带动一个包含诸多年轻医生的大团队服务更多患者，同时医患关系仍然是熟悉的医患关系，而不是任意互转的陌生线上咨询。
不仅如此，可以在全国、甚至全世界范围内组织医生团队，可以开展网上业务培训和技术指导等等。
听到关于医生团队的提法时，笔者尤其开心：这段时间笔者正在看美国克利夫兰医院CEO 托比·科斯格罗夫 Toby 亲笔所著的《克利夫兰诊所的经营之道》，其所坚持的基于紧密合作的医疗团队、而非个体医生独立工作的模式，与孙尔维教授的提议有着非常一致的逻辑。
当然，医生开心之后，就要看医院的脸色了。
为什么说这种基于随访复诊行为的医生，其在互联网医院平台上的院外执业不算“跑冒滴漏”损害医院利益的行为呢？首先就是目前医院实行药品零加成，医院至少表面上已经不靠药品创收（虽然药房托管费用等以各种形式存在），也就没有直接的利益冲突，而医生线上问诊、按市场行情设置服务价格、药品配送交给专业的医药电商，医生也开心（当然，若想纳入医保，医生线上服务价格的设置恐将再次成为老大难问题）。
既然不与医院利益产生冲突，那就再往前一步，互联网医院上的大三甲专家发起的医生团队，能否把下面市县的医生拉进来？如果可以，那继续往前一步，市县的医生能否把乡镇、社区的医生、甚至村医都拉入这个医生团队？
如此，分级诊疗所需要的不同等级医院的医生组成的点线面系统、患者可以双向转诊的服务链条不就形成了吗？
而且，不同以往的院长或行政力量拉郎配，针对这一分级诊疗体系链条的延伸方向，孙尔维教授也提出了一个极具创意的环环相扣的思路。那就是往有业务合作的对象所在市县（特别值得一提的还有专家团队成员的家乡市县走），市县医院的医生以相同的思路继续往基层走，这样，每一层级的医生和患者，与上一级的医生就都有了更加稳固的信任纽带。
你停下来想一想：市县医院的医生要转诊疑难病人，或者老家的乡亲们碰到重病或者寻常疾病想去市里、省会城市看病，如果托关系的话，是不是一路熟人这样找上来，才是最稳固的信任基础。就算最后治疗效果不理想，也会相信是天意，而不是首先怀疑医院、医生居心不良、行为不端。如此，医患关系是不是会迎来可观地改善？
当然，这一设想也有几大问题需要解决：
其一：互联网医疗，特别是游离于公立医疗体系之外的互联网医疗行为，如何纳入医保的报销范畴？目前，医保的缺位，也让诸多经济承受能力有限的人群享受不了互联网医院的便利服务。这其中，又可以细分为政府统筹医保和商保两个方面，商保难点在于特定人群的渗透率，不在执行；而政府医保的渗透率早已不是问题，难点在主管机构的开放心态和执行方案。
其二：现阶段互联网医院平台上，医生仍然在裸奔，医责险如何引入也是医心极为关心的，甚至也是医生有所忌惮的，如何引入医责险，真正让医生放手大胆……呆呆向前冲？
其三：这个更多是技术问题，一方面是互联网平台从面向医生个人行为向团队行为转变，这个事情掌握在市场化公司手中，人和钱能解决的问题，相对容易；但是，个人在各家、各级医疗机构之间的完整病历数据的整合，特别是外地患者在当地医院的检验数据，靠现在拍照上传不是长远之计，如何直接接入互联网医疗平台？ 公立医疗机构的信息系统打通可能门槛高一点，但第三方的、面向基层的第三方检验机构，此时是否会成为一个更合适的选择：
此处免费为“快易检”打个广告，但据说，相对于比例低价的检验项目，其物流成本还是对现阶段的盈利目标产生了压力——将来的大数据沉淀的价值暂且不谈……
答案在哪里？还希望国家进一步放开医疗准入门槛，医用市场机制这一只看不见的手，促进问题的解决。
当然，也要看各位创新者您喽~~~~~~
哦，还有一个隐性问题：上述模式是一个更多、甚至完全以医生和患者互为中心、专家医生团队占主导权的体系，虽然经济利益上与公立医院没有冲突，然而是否会对原的权力中心——比如院长等关键角色产生影响呢？
附1：北大国发院教授周其仁对英国社区医院模式的警戒
（摘自2007年《商务周刊》对周其仁教授的采访，原文名为《医改成败看常识，不能指望一个方案解决所有问题》）。
周其仁：……社区医院最典型的是英国模式，但很多人不知道英国的社区医院有其独特的运转体系，不仔细探究其自发形成的机制而照搬过来，很容易失败。
《商务周刊》：英国模式的相对价格系统是怎么运行的？为什么他们的政府主导下的价格体系能够维持至今？
周其仁：英国模式原意是国家用税收包办医疗，但实践之后，无非是市场定价问题转为政治定价，这也成为每次大选的首要课题。政治家可以“做好人”，但终究还要受到政府财力的约束，因为政府要花钱的地方多着呐。到了1960年代，英国政府财政感到吃力，相对压住医生工资，结果1/3受过医学训练的医生到美国就业，国内医生资源匮乏，一个普通的就诊甚至得排队好几个月。英国政府最后只好开放巴基斯坦、印度、南非等国家的医生到英国开业。一部分中产阶级实在耗不起时间排队，就开始购买商业保险，由保险机构来聘请私人医生为投保者服务。公立医院的好医生也被请去看病，他们75%的时间为公立医院服务，25%的时间为商业保险机构服务，但收入反过来，75%来自私人医疗基金，25％来自公立医院。到现在，好的英国医生收入与美国医生的收入差不了多少，远非一般的大学教授能比。
附2：欧洲第二战场决策前后的简明摘要
1943年底，英美苏首脑跑到伊朗召开德黑兰会议，决定在1944年5月底实施欧洲登陆计划——开辟第二战场。后来因规模扩大延期到6月6日——诺曼底登陆彻底扭转了以苏德肉搏为主的欧洲战场，东西夹击后的德国法西斯快速崩溃。
1942年，是二战间尤为艰难的一年：苏军在德军摧枯拉朽式的进攻下伤亡惨重；英军在北非被德军痛揍；太平洋战场？前一年的12月9日的日本偷袭了珍珠港……于是乎，苏联提出开辟欧洲第二战场牵制德军。
但是，英国首相丘吉尔认为应该首先集中英美力量进攻北非，阻止德军占领中东并将欧亚连成一片；于是，1942年7月，英美决定首先在北非登陆，丘吉尔飞到莫斯科向斯大林通报决定，后者大怒，但最终二者还是达成理解。
值得一提的是，丘吉尔访苏期间，南部的斯大林格勒保卫战正酣，7个月的残酷战期苏军消灭了150万轴心国军队，德军遭受参战以来最惨重失败。
此间，英美盟军成功在北非登陆，扭转了北非战局。1943年11月底，开辟欧洲第二战场的决定正式出炉。
「岭南医是」医疗媒体人王日飞打理，聚焦医健产业新技术、新模式，专注长期跟踪式案例研究。《说文解字》：是，正也。正，是也。以日为正则曰是。医者理应从日，从正。
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