写在前面：
今天遇到的问题是：说说新生儿黄疸的机制，其实这个应该是教学生的时候一个考试题目，书中应该有更加符合考试的答案，既然有老师问，我也说说，看看我们检验人可以为这个疾病做点什么。
：关于新生儿黄疸的几个概念
★黄疸：指由于血中胆红素浓度增高（＞34.1 μmol/L或＞2 mg/dl）沉积于组织中，引起巩膜、皮肤、黏膜及其他组织和体液发生黄染的现象。当胆红素超过正常值但＜34.1 μmol/L时无肉眼黄疸，或称为隐性或亚临床黄疸。
★新生儿高胆红素血症：新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄和是否存在高危因素。对于胎龄≥35周的新生儿，目前多采用美国等所制作的新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考。当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。根据不同的胆红素水平升高程度，胎龄≥35周的新生儿高胆红素血症还可以分为：重度高胆红素血症：TSB（血清总胆红素）峰值超过342 μmol/L (20 mg/dl)；极重度高胆红素血症：TSB峰值超过427 μmol/L(25 mg/dl)；危险性高胆红素血症：TSB峰值超过510 μmol/L(30 mg/dl)。
★急性胆红素脑病：急性胆红素脑病多见于TSB>/L(20mg/dL)和/或上升速度>8.5umol/L(0.5 mg/dL)、>35周的新生儿， 胆红素神经毒性所致的急性中枢神经系统损害，早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，而后出现肌张力增高，角弓反张， 激惹，发热，惊厥，严重者可致死亡。低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典型症状，而表现为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等，不易诊断。胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及典型的神经系统临床表现；头颅磁共振成像(MRI)和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断，头颅 MRI表现为急性期基底神经节苍白球T1WI高信号，数周后可转变为T2WI高信号；脑干听觉诱发电位(BAEP)可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失；BAEP早期改变常呈可逆性。
★核黄疸：出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症，包括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。
★生理性黄疸：新生儿早期由于胆红素代谢特点所致，血清未结合胆红素升高，并除外各种病理因素。
足月儿多在生后 2～3 天出现，4～5 天达峰，轻者仅限于巩膜、面颈部，重者延至躯干、四肢，2 周内消退，早产儿消退较慢，可延长到生后 2～4 周。
★病理性黄疸：出现以下情况考虑为病理性黄疸：
▼日龄不足 24 h 出现黄疸，血清总胆红素 TSB > 102 µmol/L（6 mg/dL）；
▼足月儿 TSB > 220.6 µmol/L（12.9 mg/dL），早产儿 > 255 µmol/L（15 mg/dL）；
▼血清结合胆红素 > 26 µmol/L；
▼TSB 每天上升 > 85 µmol/L（5 mg/dL）；
▼黄疸持续时间较长，超过 2～4 周，或进行性加重。
：新生儿黄疸的原因和机制
★胆红素生成过多：
▼病因：同族免疫性溶血最为常见，如ABO血型不合、RH血型不合等，另外还有红细胞酶缺陷、红细胞形态异常、血红蛋白病、脏器出血、感染等原因。
▼机制：由于溶血导致大量红细胞破坏形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力；同时，溶血造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使血中非结合胆红素超过正常水平而出现黄疸。
★肝脏胆红素代谢异常：
▼原因：感染、窒息、缺氧、酸中毒、低体温、低血糖、低蛋白血症等；使用药物如磺胺、水杨酸盐、吲哚美辛、毛花苷C、噻嗪类利尿剂；甲状腺功能减退、脑垂体功能低下、先天愚型、幽门狭窄、肠梗阻、先天性非溶血性或家族性暂时性新生儿高胆红素血症等原因。
▼机制：肝脏胆红素代谢能力下降，肝细胞摄取和结合胆红素能力低下，导致游离胆红素增多。
★胆红素排泄障碍：
▼原因：宫内感染引起的肝炎综合征、遗传性代谢缺陷病、先天性遗传性疾病、先天性胆道闭锁、先天性胆总管囊囊肿、药物及中毒、自身免疫性肝病(包括新生儿红斑狼疮)、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、慢性充血性心力衰竭及严重营养不良等。
▼机制：胆红素排泄异常包括肝细胞或胆管排泄胆红素的功能障碍(肝细胞性、肝后性)，可引起胆汁淤积性黄疸，导致高结合胆红素血症。
★肠肝循环增加：
▼原因：常为母乳摄入不足或母乳本身成分，或者胎粪排除延迟。
▼机制：正常新生儿胎粪150~200，每克胎粪含1mg胆红素，因此胎粪中所含胆红素为新生儿体内每天生成胆红素的5~10倍，如胎粪延迟排出，肠道内胆红素的重吸收增多，加重黄疸。而新生儿黄疸中特有的母乳性黄疸，及喂母乳后发生未结合胆红素增高，发病机制尚未完全明确。可分为早发型和晚发型，早发型又称母乳喂养性黄疸，发生在生后第1周，可能与热卡摄入不足肠蠕动少和肠肝循环增加有关。晚发型在生后第5天开始出现，第2周达高峰，可能与母乳中存在抑制因子和肠肝循环增加有关，患儿一般情况较好，黄疸完全消退需1~2个月。
：新生儿黄疸的高危因素
★较低胎龄（胎龄 < 40 周时，风险随胎龄的减少而逐渐升高）；
★生后 24 h 内出现黄疸；
★产科出院前胆红素测量值 [经皮胆红素 (TcB)/血清或血浆总胆红素 (TSB)]接近光疗阈值接近光疗阈值；
★明确的各种原因引起的新生儿溶血，或因胆红素增长过快而考虑溶血可能 [日龄 ≤ 24 h 时，增加速度 ≥ 0.3 mg/(dL·h)；日龄 >24 h，增加速度 ≥ 0.2 mg/(dL·h)]；
★产科出院前新生儿已接受光疗；
★父母或兄弟姐妹有光疗或换血的既往史；
★有遗传性红细胞疾病（如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症）家族史；
★纯母乳喂养且摄入不足；
★头皮血肿或明显瘀伤；
★唐氏综合征；
★糖尿病母亲分娩的巨大儿
：新生儿黄疸的识别及实验室可提供的数据
★视觉观察：当血清总胆红素超过85 μmol/L时，即可出现肉眼可分辨的黄疸，视觉评估是早期筛查新生儿黄疸最直观的手段。在光线明亮处观察皮肤黄疸，色泽鲜艳光亮的明黄考虑为未结合胆红素增多，色泽晦暗灰黄或黄绿则考虑结合胆红素增多。黄疸出现在头颈部，参考血清胆红素范围为 73.5～135.1 µmol/L；延至躯干上半部，参考范围为 92.3～208.6 µmol/L；延至躯干下半部及大腿，参考范围为 138.5～282.2 µmol/L；上肢及膝盖以下，参考范围为 189.8～312.9 µmol/L；手足心，参考水平 > 256.6 µmol/L 。指南中建议：所有新生儿在产科出院前建议每12 h 进行一次胆红素视觉评估，生后
★黄疸计：常见的有黄疸尺、黄疸比色卡，以及经皮胆红素（TcB）测量仪，其中TcB 是无创检测胆红素的重要手段，实现了临床胆红素变化的无创动态监测，但容易受肤色的影响。尽管如此，TcB 与TSB 之间仍有较好的相关性，研究显示当TSB
★胆红素的检测与即时检测：胆红素的实验室检测是准确度最好、影响因素最低的检测方式，唯一的缺陷是需要采取足够量的血液标本，即时检测（POCT）是一种快速、床旁且不需要采血（扎手指）的一种检测方法，但其精确度不如胆红素实验室检测，需要根据实际情况进行取舍。
★呼出气一氧化碳（ETCOc)含量：血红素在形成胆红素的过程中释放出CO。测量呼出气CO的含量可反映胆红素生成的速度，可预测重度高胆红素血症的可能。此外，若没有条件，可检测血液中碳氧血红蛋白（COHb）水平也可作为胆红素生成情况的参考。
★其他针对性的检查：所谓的其他检查就是针对黄疸的病因学检查，其检查项目众多，需要根据临床实际要求进行排除/确认诊断，如新生儿溶血病时，红细胞和血红蛋白降低，网织红细胞和有核红细胞增多；可疑新生儿溶血病时行父母血型、新生儿血型及相关抗体检查；肝功能检查看是否存在肝功能受损；常规观察有无炎性指标升高；先天性宫内感染的 TORCH 抗体、微小病毒 B19 等病原学检查；必要时进行红细胞脆性试验、G-6-P-D 测定、血红蛋白电泳除外其他溶血性黄疸；血红素在分解为胆红素过程中会释放一氧化碳，测定气道中释放的一氧化碳可以早期预测血胆红素生成的速度；基因检测，如 QATP2 和 UGT1 等基因突变与胆红素代谢相关；腹部 B 超了解肝胆发育情况，有无腹腔脏器出血；头颅 B 超有无颅内出血。
：新生儿黄疸的识别及诊断思路
★新生儿黄疸不像平时想象的那么容易，其是一个十分复杂的思维过程（成人的黄疸也有很多时候是找不到原因的），只能是按照一定的思路去寻找病因，从简单到复杂，从常见到罕见。
★附一张新生儿黄疸的思维导图（来源于丁香园儿科时间，绘制者：元元同学），简洁、清晰。
司南说：对于新生儿黄疸的诊疗其实很复杂，常规实验室见到的可能只是其中最常见的病因，如想得到更多的知识，看一下文献中的几个文章和共识，受益匪浅，不多说了 ，最后还是那句话，对于检验而言细节决定成败，检以求真，验以正德！
说明：由于笔者知识储备有限、经验有限，本文主要是整理以往的资料与实际应用中的经验，仅供交流、学习与分享使用，原版版权归原作者所用，内容不作为临床诊疗依据，如有错误请私信笔者，非商业用途，仅供专业人士参考与交流，如有侵权请与笔者联系进行删除操作，谢谢！
参考文献：
1.尚红主编.全国临床检验操作操作规范（第四版）
2.诊断学第九版 人民卫生出版社
3.新生儿高胆红素血症诊断与治疗专家共识（2014）
4.2022 版美国儿科学会新生儿高胆红素血症管理指南解读
5.2022版婴儿胆汁淤积症诊断与治疗专家共识
6.胡忠华, 林振浪. 新生儿黄疸早期筛查的研究进展
7.杨胤颖, 徐灵敏. 新生儿黄疸的早期识别与分级诊疗
曾国藩十六字箴言：
「家俭则兴，人勤则健；能勤能俭，永不贫贱」。
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