（一）概述
2007年底—2008年6月三鹿集团先后接到消费者反映婴儿患有双肾多发性结石和输尿管结石得病例。6月南京媒体报道幼儿批量发病。7月长沙株洲衡阳患者家属投诉质量问题长沙食品质量安全监督检测中心检测结果合格。8月检测结果显示三鹿送检的16个婴幼儿奶粉样品,15个样品中检测出了三聚氰胺的成分[1]。2008年9月8日，有媒体报道，甘肃省岷县14名饮用过三鹿奶粉的婴儿患有肾结石病症。2009年1月21日，河北省石家庄市中级法院判决“蛋白粉”生产者张玉军犯以危险方法危害公共安全罪，判处死刑；鲜奶商人耿金平犯生产、销售有毒食品罪，判处死刑。三鹿集团原董事长田文华被判处无期徒刑，多名三鹿高管及多名牛奶商人被判处刑罚。2009年11月24日，张玉军、耿金平被执行死刑[2]。此事件在国内外产生了重大的恶劣影响，是二十一世纪初爆发的中国食品安全典型案例。
（二）2008年三聚氰胺事件的主要过程
2008 年 9 月8日，有媒体报道，甘肃省岷县14 名婴儿同时患有肾结石病症，引起舆论高度关注。随后，被曝光的婴幼儿患病住院的数量不断上升，至 2008 年 9 月11日，甘肃省共发现 59 例肾结石患儿，部分患儿已发展为肾功能不全，且有 1人死亡，初步调查显示，这些婴儿均食用了石家庄三鹿集团股份有限公司生产的一款“三鹿”牌婴幼儿配方奶粉 ( 当时的市场价格在 18 元左右）。而且不久爆出，两个月来，中国多省已相继有多起类似事件发生。三鹿品牌的婴幼儿配方奶粉可能受到三聚氰胺污染的消息迅速传开。
三聚氰胺是一种低毒性化工产品，可以提高蛋白质检测值，人如果长期摄入会导致人体泌尿系统膀胱、肾产生结石，并可诱发膀胱癌。“三鹿”牌奶粉，是三鹿乳业集团的主要开发产品。“三鹿”品牌曾经有过非常辉煌的过往2005 年 8 月，“三鹿”品牌被世界品牌实验室评为中国 500 个最具价值品牌之一，2006 年位居国际知名杂志《福布斯》评选的“中国顶尖企业百强”乳品行业第一[3]。2006 年 6 月15日，三鹿乳业集团与全球最大的乳品制造商之一新西兰恒天然集团的合资公司正式运营，有媒体评论说，该事件标志着三鹿向着 “瞄准国际领先水平、跻身世界先进行列”的目标迈出了关键一步。而被曝光的这款“三鹿”牌婴幼儿配方奶粉，因为价格低廉，颇受农村及偏远地区消费者喜爱在经济不发达地区很有市场。
根据媒体公布的数字，截至 2008 年 9 月 21日，因使用婴幼儿奶粉而接受门诊治疗咨询且已康复的婴幼儿累计 39965 人，正在住院的有 12892人，此前已治愈出院的有 1579 人，死亡 4 人。截至 2008 年 12 月2日，全国累计报告因食用问题奶粉导致泌尿系统出现异常的患儿共 29.40 万人。“三聚氰胺”事件是中国大规模奶制品污染事件的“导火索”。三聚氰胺由于其独有的化学特性，可以提高奶制品中蛋白质含量，而且成本相对低廉，但国家有严格的用量限制。
我国婴幼儿绝大多数食用国内自产奶制品，在这种趋势下，三鹿公司利用价格优势，多次进行奶粉促销，蝉联中国自制乳制品行业首位。但是，这种“价格战”的营销战略，造成三鹿公司忽视奶粉质量，漠视生产流程监管，导致大批量奶粉三聚氰胺高出国家标准。之后，事件进一步发酵，中国国家质检总局公布对国内的乳制品厂家生产的婴幼儿奶粉的三聚氰胺检验报告，包括伊利、蒙牛、光明、圣元及雅士利在内的多个厂家的奶粉都检出三聚氰胺超标。
随后，河北省政府责令三鹿集团即刻停产整顿，并对有关责任人做出处理。三鹿集团相关负责人被免职，后刑事拘留。另外，多名河北省政府官员被撤职查办。“三聚氰胺”事件也在中国形成了一股“行政问责与司法问责风暴”。最后，中国国家质检总局表示，此事件已得到控制，2008 年 9 月 14 日以后新生产的酸乳、巴氏杀菌乳、灭菌乳等主要品种的液态奶样本的三聚氰胺抽样检测中均未检出三聚氰胺。
三鹿奶粉事件不仅给中国奶制品行业造成重大的负面影响，还重创了中国制造商品的信誉，随后，世界上多个国家禁止了中国乳制品进口。
（三）2008年三聚氰胺事件的调查
在4 名婴儿因饮用含有三聚氰胺的奶粉而丧生后，2008 年 9 月19日，联合国儿童基金会要求中国政府对此一问题“展开全面调查”。2008 年9月25日，世界卫生组织、联合国教科文组织和联合国儿童基金会联合发布声明，对危机扩大表示担忧，希望中国政府今后会对婴幼儿食品实施更严格的监管。2008 年 9 月13日，中国国务院启动国家安全事故 I 级响应机制（“I 级”为最高级：指特别重大食品安全事故）处置三鹿奶粉污染事件。患病婴幼儿实行免费救治，所需费用由财政承担。有关部门对三鹿婴幼儿奶粉生产和奶牛养殖、原料奶收购、乳品加工等各环节开展检查。质检总局将负责会同有关部门对市场上所有婴幼儿奶粉进行了全面检验检查[4]。
2008 年 9 月，石家庄相关部门初步认定，三鹿“问题奶粉”为不法分子在收购的原奶中添加了三聚氰胺所致，相关部门已经拘留了19 名嫌疑人，传唤了 78 人。这 19 个人中有 18 人是牧场、奶牛养殖小区、奶企的经营人员，其余 1 人涉嫌非法出售添加剂。
河北省政府决定对三鹿集团立即停产整顿，并将对有关责任人做出处理。三鹿集团董事长和总经理田文华被免职，后被刑事拘留，而石家庄市分管农业生产的副市长张发旺等政府官员、石家庄市委副书记、市长冀纯堂也相继被撤职处理。河北省委决定免去吴显国河北省省委常委、石家庄市委书记职务。2008 年 9 月22日，李长江引咎辞去国家质检总局局长职务，他是因此次事件辞职的最高级官员。
（四）2008年三聚氰胺事件的处理
三鹿奶粉事件引发的刑事案件也很快进入审判阶段。2009 年 1 月21日，石家庄市中级法院作出刑事判决，认定被告人张玉军犯以危险方法危害公共安全罪，判处死刑，剥夺政治权利终身；认定被告人耿金平犯生产、销售有毒食品罪，判处死刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。法院经审理认定，张玉军在明知三聚氰胺是化工产品、不能供人食用，人一旦食用会对身体健康、生命安全造成严重损害的情况下，于 2007年 7 月以三聚氰胺和麦芽糊精为原料，配制出专供在原奶中添加，以提高原奶蛋白检测含量的含有三聚氰胺的混合物“蛋白粉”。截至 2008 年 8 月，张玉军累计生产“蛋白粉”770 余吨，销售金额 元。法院认定，耿金平在河北省正定县从事鲜奶收购和销售的过程中，为牟取非法利益，于 2007年 10 月至 2008 年 8 月，在明知“蛋白粉”为非食品原料、不能供人食用的情况下，多次按每 1000公斤原奶添加 0.5 公斤该混合物的比例，将含有三聚氰胺的该混合物约 434 公斤添加到其收购的 90余万公斤原奶中，销售到三鹿集团等处，销售金额280 余万元。宣判后，张玉军、耿金平提出上诉。河北省高级法院经依法开庭审理，于 3 月26日裁定驳回张玉军、耿金平上诉，维持原判，并依法报请最高人民法院核准。
最高人民法院经复核确认：两被告大量生产、销售专供往原奶中添加的“蛋白粉”，经逐级分销后被添加到原奶中，奶制品生产企业使用此类原奶生产的婴幼儿奶粉等奶制品流入市场后，对广大消费者特别是婴幼儿的身体健康造成严重损害，造成多名婴幼儿致病死亡，其行为构成以危险方法危害公共安全罪。犯罪情节极为严重，犯罪手段极其恶劣，社会危害性极大，应依法惩处。第一审判决、第二审裁定认定的事实清楚，证据确实、充分，定罪准确，量刑适当。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第 199 条和《最高人民法院关于复核死刑案件若干问题的规定》第2条第一款的规定，最高人民法院裁定核准河北省高级人民法院维持第一审以危险方法危害公共安全罪判处被二人死刑，剥夺政治权利终身的刑事裁定。2009 年 1 月22日，河北省石家庄市中级法院一审宣判，三鹿集团原董事长田文华被判处无期徒刑，三鹿集团高层管理人员王玉良、杭志奇、吴聚生则分别被判有期徒刑 15 年、8 年、5 年。三鹿集团作为单位被告，犯了生产、销售伪劣产品罪，被判处罚款人民币 4937 余万元。涉嫌制造和销售含有三聚氰胺的“蛋白粉”的高俊杰被判处死刑缓期两年执行，销售含有三聚氰胺的“蛋白粉”的薛建忠被判无期徒刑，牛奶贩子张彦军被判有期徒刑15 年，某奶源基地送奶司机耿金珠被判有期徒刑 8 年，劣质奶生产者萧玉被判有期徒刑 5 年[5]。
随后，田文华等人提起上诉。受河北省高级法院委托，2009 年 3 月26日，石家庄市中级法院对田文华案和高俊杰案进行二审宣判。河北省高级法院裁定全案驳回三鹿集团原董事长田文华等人的上诉，维持一审以生产、销售伪劣产品罪判处田文华无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处罚金人民币 2468．7411 万元的判决；核准了原审对高俊杰以危险方法危害公共安全罪判处死刑，缓期二年执行，剥夺政治权利终身的判决。2009 年 11 月24日，根据最高人民法院执行死刑的命令，石家庄市中级法院对三鹿奶粉事件犯罪案两名案犯张玉军、耿金平执行死刑。
事件之后，中国乳协协调有关责任企业出资筹集了总额 11.1 亿元的婴幼儿奶粉事件赔偿金。赔偿金用途有二：一是设立 2 亿元医疗赔偿基金，用于报销患儿急性治疗终结后、年满 18 岁前可能出现相关疾病发生的医疗费用。患儿在急性治疗结束后一旦发生相关疾病，经儿童医院、妇幼保健院和二级以上综合医院诊断，就可以凭上述医疗机构出具的证明报销医疗费。二是用于发放患儿一次性赔偿金以及支付患儿急性治疗期的医疗费、随诊费，共 9.1 亿元。
截至 2010 年底，已有 名患儿家长领取了一次性赔偿金。按照规定，2013 年 2 月底前，患儿家长随时可以在当地领取，逾期仍不领取的，剩余赔偿金将用于医疗赔偿基金。
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